Thuyên tắc phổi là gì? Các nghiên cứu khoa học liên quan

Khái niệm thuyên tắc phổi

Thuyên tắc phổi (pulmonary embolism, PE) là tình trạng tắc nghẽn một hoặc nhiều nhánh của động mạch phổi do cục máu đông, khí, mỡ hoặc vật chất lạ gây ra. Trong đó, nguyên nhân thường gặp nhất là huyết khối bong ra từ tĩnh mạch sâu ở chi dưới và di chuyển theo hệ tuần hoàn đến phổi. Khi xảy ra tắc nghẽn, lưu lượng máu qua phổi bị giảm, trao đổi khí bị rối loạn và tim phải chịu áp lực tăng cao, có thể dẫn đến suy hô hấp hoặc ngừng tim.

Thuyên tắc phổi được coi là một cấp cứu nội khoa khẩn cấp với tỷ lệ tử vong cao nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời. Theo Centers for Disease Control and Prevention (CDC), mỗi năm có hàng trăm nghìn trường hợp mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (venous thromboembolism, VTE), bao gồm cả DVT và thuyên tắc phổi, tại Hoa Kỳ. Trong số đó, hàng chục nghìn bệnh nhân tử vong do biến chứng trực tiếp từ thuyên tắc phổi.

Tình trạng này ảnh hưởng đến mọi lứa tuổi, nhưng nguy cơ cao hơn ở người lớn tuổi, bệnh nhân sau phẫu thuật lớn, phụ nữ mang thai, bệnh nhân ung thư, và những người có rối loạn đông máu di truyền. Tầm quan trọng của thuyên tắc phổi không chỉ nằm ở tỷ lệ tử vong tức thì mà còn ở nguy cơ biến chứng lâu dài như tăng áp động mạch phổi mạn tính và suy tim phải.

Cơ chế bệnh sinh

Thuyên tắc phổi thường bắt nguồn từ sự hình thành cục máu đông trong tĩnh mạch sâu, sau đó di chuyển lên phổi. Cơ chế này có mối liên quan mật thiết đến “tam chứng Virchow”, bao gồm ba yếu tố chính: ứ trệ tuần hoàn, tổn thương nội mạc mạch máu và tình trạng tăng đông máu. Sự phối hợp của ba yếu tố này làm tăng nguy cơ hình thành huyết khối và dẫn đến thuyên tắc phổi.

Khi cục máu đông di chuyển lên động mạch phổi, nó gây tắc nghẽn dòng chảy, làm giảm hoặc chặn hoàn toàn tưới máu một phần phổi. Kết quả là áp lực động mạch phổi tăng lên, tim phải bị quá tải và có thể suy giảm chức năng. Đồng thời, sự trao đổi oxy và CO₂ bị rối loạn, dẫn đến giảm oxy máu và toan máu. Nếu diện tích phổi bị tắc lớn, bệnh nhân có thể nhanh chóng rơi vào tình trạng sốc tim mạch.

Công thức huyết động học mô tả mối quan hệ giữa lưu lượng máu phổi và sức cản mạch máu như sau:

$Q = \frac{\Delta P}{R}$

Trong đó $Q$ là lưu lượng máu phổi, $\Delta P$ là chênh lệch áp lực giữa tim phải và mao mạch phổi, còn $R$ là sức cản mạch máu phổi. Khi có thuyên tắc, $R$ tăng, kéo theo $Q$ giảm mạnh, gây thiếu oxy và giảm tưới máu mô.

• Ứ trệ tuần hoàn: nằm lâu, bất động, phẫu thuật.
• Tổn thương nội mạc: chấn thương, viêm, can thiệp y khoa.
• Tăng đông: ung thư, thai kỳ, rối loạn di truyền.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân chủ yếu của thuyên tắc phổi là cục máu đông từ tĩnh mạch sâu chi dưới. Ngoài ra, một số trường hợp hiếm gặp có thể do thuyên tắc mỡ, thuyên tắc khí, hoặc thuyên tắc do mô, đặc biệt trong sản khoa. Mỗi nguyên nhân có đặc điểm riêng, nhưng đều dẫn đến tắc nghẽn dòng máu phổi và suy giảm trao đổi khí.

Các yếu tố nguy cơ được ghi nhận rộng rãi bao gồm bất động kéo dài (nằm viện, ngồi lâu trên máy bay), phẫu thuật lớn (đặc biệt phẫu thuật chỉnh hình), ung thư, hóa trị liệu, thai kỳ và thời kỳ hậu sản, béo phì, hút thuốc lá, tuổi cao, và các rối loạn đông máu di truyền như thiếu antithrombin, protein C hoặc protein S.

Nguyên nhân không phải huyết khối tuy ít gặp nhưng cần lưu ý:

• Thuyên tắc mỡ: thường xảy ra sau gãy xương dài như xương đùi.
• Thuyên tắc khí: có thể do tai biến trong truyền dịch hoặc thủ thuật y khoa.
• Thuyên tắc nước ối: hiếm gặp, liên quan đến biến chứng sản khoa nặng.

Nguyên nhân	Đặc điểm	Tình huống thường gặp
Huyết khối	Cục máu đông từ tĩnh mạch	DVT chi dưới
Mỡ	Giọt mỡ di chuyển trong máu	Gãy xương dài, chấn thương
Khí	Bọt khí chặn dòng máu	Truyền dịch, phẫu thuật
Nước ối	Tế bào, chất trong nước ối đi vào máu mẹ	Biến chứng sản khoa

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng của thuyên tắc phổi thường khởi phát đột ngột và đa dạng, phụ thuộc vào kích thước, số lượng cục thuyên tắc và nền bệnh lý của bệnh nhân. Các biểu hiện điển hình nhất bao gồm khó thở đột ngột, đau ngực kiểu màng phổi, ho khan hoặc ho ra máu, và nhịp tim nhanh. Một số trường hợp nặng có thể biểu hiện bằng tụt huyết áp, ngất hoặc sốc.

Khi thăm khám, bác sĩ có thể ghi nhận tình trạng thở nhanh, tím tái, tĩnh mạch cổ nổi và giảm độ bão hòa oxy máu. Điện tâm đồ có thể cho thấy nhịp nhanh xoang, trục phải, sóng S1Q3T3, nhưng đây không phải là dấu hiệu đặc hiệu. Chụp X-quang ngực có thể bình thường hoặc chỉ cho thấy dấu hiệu gián tiếp như xẹp phổi hoặc tràn dịch màng phổi nhỏ.

Triệu chứng cần được đánh giá cẩn thận vì dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác như nhồi máu cơ tim, viêm phổi, tràn khí màng phổi hoặc suy tim cấp. Thang điểm lâm sàng như Wells hoặc Geneva thường được sử dụng để ước lượng xác suất mắc thuyên tắc phổi trước khi tiến hành xét nghiệm cận lâm sàng.

• Khó thở đột ngột
• Đau ngực tăng khi hít sâu
• Ho ra máu (ít gặp hơn)
• Ngất, tụt huyết áp trong trường hợp nặng

Chẩn đoán

Chẩn đoán thuyên tắc phổi đòi hỏi sự kết hợp chặt chẽ giữa lâm sàng, xét nghiệm và phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Do biểu hiện lâm sàng thường không đặc hiệu, việc sử dụng các công cụ đánh giá xác suất lâm sàng ban đầu như thang điểm Wells hoặc Geneva là rất quan trọng. Ví dụ, thang điểm Wells phân chia bệnh nhân thành nhóm nguy cơ thấp, trung bình hoặc cao dựa trên các yếu tố như triệu chứng DVT, nhịp tim, tiền sử thuyên tắc, và chẩn đoán thay thế hợp lý.

Trong nhóm nguy cơ thấp, xét nghiệm D-dimer được sử dụng để loại trừ. D-dimer là sản phẩm phân hủy fibrin, thường tăng cao khi có huyết khối. Tuy nhiên, D-dimer có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp, dễ dương tính giả ở bệnh nhân lớn tuổi, nhiễm trùng hoặc sau phẫu thuật. Ngược lại, ở nhóm nguy cơ cao, chẩn đoán hình ảnh nên được chỉ định ngay cả khi D-dimer âm tính.

Chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi (CT pulmonary angiography – CT-PA) hiện là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán. CT-PA cho phép phát hiện trực tiếp huyết khối trong động mạch phổi, đồng thời đánh giá tình trạng nhu mô phổi và tim phải. Trong trường hợp bệnh nhân chống chỉ định với thuốc cản quang hoặc có bệnh lý thận, chụp xạ hình thông khí/tưới máu (V/Q scan) được sử dụng thay thế.

• Xét nghiệm: D-dimer, khí máu động mạch, troponin, BNP.
• Hình ảnh: CT-PA, V/Q scan, siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới.
• Điện tâm đồ: thường thấy nhịp nhanh xoang, trục phải, sóng S1Q3T3.
• X-quang ngực: loại trừ nguyên nhân khác, không đặc hiệu cho thuyên tắc phổi.

Phương pháp	Ưu điểm	Hạn chế
CT-PA	Độ nhạy, độ đặc hiệu cao; đánh giá nhu mô phổi	Thuốc cản quang; chống chỉ định suy thận, dị ứng iod
V/Q scan	Ít xâm lấn, an toàn cho bệnh nhân suy thận	Độ chính xác kém khi có bệnh phổi nền
D-dimer	Độ nhạy cao, loại trừ khi âm tính	Độ đặc hiệu thấp, dễ dương tính giả

Điều trị

Mục tiêu điều trị thuyên tắc phổi bao gồm tái lập tuần hoàn phổi, ngăn ngừa sự lan rộng của huyết khối, giảm nguy cơ tử vong sớm và phòng ngừa tái phát lâu dài. Liệu pháp kháng đông là nền tảng cơ bản và được áp dụng cho hầu hết bệnh nhân. Các thuốc thường dùng bao gồm heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), fondaparinux, hoặc thuốc kháng đông đường uống mới (DOACs) như rivaroxaban, apixaban, dabigatran.

Thời gian điều trị kháng đông phụ thuộc yếu tố nguy cơ và tình trạng lâm sàng: tối thiểu 3 tháng cho trường hợp thuyên tắc do yếu tố nguy cơ tạm thời; kéo dài hơn ở bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc VTE tái phát. Trong những trường hợp thuyên tắc phổi nguy kịch, có sốc hoặc tụt huyết áp, liệu pháp tiêu sợi huyết bằng alteplase hoặc streptokinase được chỉ định để làm tan huyết khối nhanh chóng. Nếu chống chỉ định tiêu sợi huyết, can thiệp lấy huyết khối qua catheter hoặc phẫu thuật có thể được cân nhắc.

Điều trị hỗ trợ bao gồm thở oxy, truyền dịch thận trọng, thuốc vận mạch khi có sốc và chăm sóc hồi sức tích cực. Trong một số trường hợp có chống chỉ định kháng đông, đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC filter) là giải pháp thay thế nhằm ngăn chặn huyết khối di chuyển lên phổi.

• Kháng đông: DOACs, heparin, warfarin.
• Tiêu sợi huyết: alteplase, streptokinase.
• Can thiệp cơ học: lấy huyết khối, phẫu thuật.
• Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới.

Biến chứng

Thuyên tắc phổi không được điều trị kịp thời có thể dẫn đến tử vong nhanh chóng. Ngoài ra, các biến chứng lâu dài cũng ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng sống. Một trong những biến chứng đáng chú ý là tăng áp động mạch phổi mạn tính do thuyên tắc mạn (chronic thromboembolic pulmonary hypertension – CTEPH). Đây là tình trạng do huyết khối không được tái hấp thu hoàn toàn, để lại sẹo xơ gây hẹp mạch phổi, dẫn đến tăng áp lực phổi và suy tim phải.

Bệnh nhân sau thuyên tắc phổi cũng có nguy cơ tái phát VTE, đặc biệt ở những người có rối loạn đông máu di truyền, ung thư, hoặc không tuân thủ điều trị kháng đông. Ngoài ra, sự giảm oxy mạn tính và suy giảm chức năng hô hấp cũng có thể xảy ra, làm hạn chế khả năng vận động.

Một số biến chứng cấp tính khác bao gồm sốc tim mạch, rối loạn nhịp, ngừng tim và tử vong. Tỷ lệ tử vong chung của thuyên tắc phổi nặng có thể lên tới 30%, nhưng có thể giảm xuống còn dưới 10% nếu được chẩn đoán và điều trị kịp thời.

Phòng ngừa

Phòng ngừa thuyên tắc phổi chủ yếu tập trung vào dự phòng DVT. Các biện pháp không dùng thuốc bao gồm vận động sớm sau phẫu thuật, sử dụng tất áp lực tĩnh mạch, hoặc thiết bị nén khí ngắt quãng. Đối với bệnh nhân có nguy cơ cao, dự phòng bằng thuốc kháng đông như heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc fondaparinux được khuyến nghị.

Bệnh nhân nằm viện dài ngày, phẫu thuật lớn hoặc bệnh nhân ung thư cần được đánh giá nguy cơ VTE để chỉ định biện pháp dự phòng thích hợp. Ngoài ra, việc thay đổi lối sống như kiểm soát cân nặng, ngừng hút thuốc, và duy trì hoạt động thể lực thường xuyên cũng giúp giảm nguy cơ.

• Vận động sớm sau phẫu thuật hoặc sau sinh.
• Tất áp lực tĩnh mạch, thiết bị nén khí.
• Kháng đông dự phòng cho bệnh nhân nguy cơ cao.
• Kiểm soát yếu tố nguy cơ: béo phì, hút thuốc.

Kết luận

Thuyên tắc phổi là một bệnh lý cấp cứu có nguy cơ tử vong cao, thường xuất phát từ huyết khối tĩnh mạch sâu. Việc chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời bằng kháng đông, tiêu sợi huyết hoặc can thiệp cơ học có thể cải thiện đáng kể tiên lượng. Phòng ngừa bằng dự phòng DVT đóng vai trò then chốt trong việc giảm tỷ lệ mắc và tử vong. Sự phối hợp giữa cá nhân, hệ thống y tế và chính sách cộng đồng là yếu tố cần thiết để kiểm soát gánh nặng bệnh lý này.

Tài liệu tham khảo

1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Blood Clots and Travel: What You Need to Know
2. Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41(4):543–603. DOI:10.1093/eurheartj/ehz405
3. National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). Pulmonary Embolism
4. American Society of Hematology (ASH). Venous Thromboembolism: Guidelines
5. Goldhaber SZ, Bounameaux H. Pulmonary embolism and deep vein thrombosis. Lancet. 2012;379(9828):1835–1846. DOI:10.1016/S0140-6736(11)61904-1